DICHIARAZIONE PERSONALE (carta semplice)                                                                                                  AL DIRIGENTE SCOLASTICO DI 
ISTITUTO COMPRENSIVO “ GALLUPPI-COLLODI-BEVACQUA”
REGGIO CALABRIA

I__/L__  sottoscritt__  _____________________________________________nat__ a _________________________(Prov._______) il_____________ 

DOCENTE scuola dell’infanzia/primaria _____________________________________________ (Posto comune, Sostegno, Spec. lingua straniera)

DOCENTE scuola secondaria di I grado / II  grado  classe di concorso____________________________________  / sostegno  __________________

NON DOCENTE: qualifica_____________________________________________________________ (specificare  Coll.  Scol/co, Ass. Amm./vo, …) 
Titolare presso_______________________________________________________________________________________________________________
In servizio nell'anno scol. 2019/20 presso________________________________________________________________________________________
 consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del  D.P.R.. n.. 445 del 28 dicembre 2000 
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni contenute nel DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, così come modificato e integrato dall’art. 15 della Legge n. 3 del 16 gennaio 2003:
•	Di essere_______________________________________ (indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a , separato/a. La separazione consensuale va documentata con atto omologato dal tribunale)
•	Di avere numero _______ figli di età non superiore a 6 anni al 31 dicembre 2020 
                 Nome	                                Cognome			                   nato a			il
1)_________________________    _________________________________    _______________________________   _______________________
2)_________________________    _________________________________    _______________________________   _______________________
•	Di avere numero _______ figli di età superiore a 6 anni  ma non superiore a 18 anni al 31 dicembre 2020, ovvero n. ____ figli maggiorenni che risultino totalmente o permanentemente inabili a proficuo lavoro (vedi certificazione allegata rilasciata dall A.S.L. o dalle preesistenti commissioni sanitarie provinciali)
                  Nome			Cognome			                      nato a			il
1)_________________________    __________________________________    ______________________________  _______________________
2)_________________________    __________________________________    ______________________________   _______________________
•	Che la persona con cui chiede di ricongiungersi nel comune di _____________________________ ivi residente dal ____________________  è:
                 Nome		            Cognome		       nato a		                   il                        grado di parentela
________________________    ___________________________       _____________________   ____________     __________________________
 
•	Di aver conseguito l __  seguent __ promozion __ per  merito distinto  (1):
______________________________________________  _____________________________________________
•	(PERSONALE DOCENTE) Di aver superato un pubblico concorso per esami e titoli a posti di insegnamento nella scuola bandito  ai sensi O.M./D.M./D.D.G n. ______ del ___________ relativo alla provincia/regione ________________________cl. concorso __________ (2) con punti _________, con super. della prova facolt. di lingua  straniera ___________________(3) e di essere incluso nella relativa graduatoria di merito al posto _____________________
•	Ulteriore/i Concorso/i pubblico/i  di livello pari o superiore a quello di appartenenza (specificare tutti i dati come sopra) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	(PERSONALE ATA) Di essere incluso nella graduatoria di merito in pubblico
1.	concorso riservato/per esami e titoli/titoli a posti di Responsabile Amm.vo /D.S.G.A. bandito da _________________________________ con O.M./D.M./D.P. _____________del _________________________________________________________________________________ 
2.	concorso ordinario/riservato/per esami e titoli/esami a posti di qualifica superiore a quella attualmente rivestita bandito da  _____________________________  con O.M./D.M./D.P. ________ del_______________________________________________________
•	PER ATTESTARE L’ESIGENZA PREVISTA PER I FIGLI TOSSICODIPENDENTI E L’ATTRIBUZIONE DEL CONSEGUENTE PUNTEGGIO: che ..l.. figli.. tossicodipendente può essere assistit..  solo nel Comune _____________________________________richiesto per trasferimento, in quanto nella sede di titolarità non esiste una struttura pubblica o privata presso la quale ..l.. medesim.. possa essere sottopost.. ad un programma teraupetico o socio-riabilitativo, ovvero perché in tale Comune, residenza abituale, ..l.. figli.. tossicodipendente viene sottopost.. ad un programma terapeutico, con l’assistenza del medico di fiducia ai sensi dell’art.122 comma 3° del DPR 309/90, come da allegata documentazione.
•	PER L’ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO RELATIVO AL COMUNE DI ASSISTENZA: che ..l.. propri.. figli.., coniuge o genitore nato.. a …………………………….. il …./…./……. può essere assistit.. soltanto nel Comune di …………………….. richiesto per trasferimento, in quanto nella sede di …………………………….., dove ..l.. sottoscritt.. è titolare, non esiste un istituto di cura presso il quale il medesimo congiunto possa essere assistito (vedi certificazione allegata)
•	PER RICHIEDERE LA PRECEDENZA ASSOLUTA AI SENSI DELL’ART.7, COMMA 1 PUNTO VI C.C.N.I. (coniuge di militare): di aver titolo a fruire della precedenza assoluta in quanto ..l.. sottoscritt.. è coniuge di ……………………… (Allegare copia del trasferimento d’autorità o dich. dell’ufficio ove presti servizio il coniuge, nonché dich. personale del coniuge attestante la convivenza e, nel caso di coniuge pensionato, dichiarazione che ha eletto domicilio all’atto del collocamento in congedo nella sede richiesta) 
•	Di essere in possesso del Diploma di Specializzazione/Perfezionamento biennale in ____________________________________ conseguito negli Aa. Aa. ___________in corsi post-laurea previsti dagli Statuti - DPR 162/82 - L.341/90 - D.509/99 presso l'Università ovvero  attivati da Amministrazione Pubblica/Istituto Pubblico di _________________________ facoltà di ____________________________ in data ___________________  e che il titolo e’ stato riconosciuto equipollente dal competente Organismo Universitario ________________________
•	Di essere in possesso, oltre al titolo di studio attualmente necessario per l’accesso al ruolo di appartenenza, del Diploma ISEF/Diploma universitario/Laurea breve o di primo livello(4) ____________________________________________ conseguito presso l'Università agli studi di ____________________________________________ facoltà di __________________________________________ in data _______________
•	Di  essere in possesso, oltre al titolo di studio attualmente necessario per l’accesso al ruolo di appartenenza, del Diploma di Laurea con corso di durata almeno quadriennale (ivi compreso il diploma di Laurea in Scienze Motorie) /Laurea Magistrale (Specialistica)  ________________________________________________di Accademia di Belle Arti, di Conservatorio di Musica, conseguito presso ____________________________________________________________________________________________ in data ____________________
•	Di aver frequentato nell'anno acc. ___/___ presso l'Università di ___________________________ facoltà di ___________________________ il corso annuale di perfezionamento/master di 1°-2° livello previsto dagli Statuti - DPR 162/82 - L.341/90 - D.509/99  in _________________________con 1500 ore di impegno, riconoscimento di 60 CFU e di aver superato la prova finale in data ______________
•	Di aver conseguito in data ________ il titolo di "Dottorato di ricerca" in _____________________  presso _____________________________
•	Di aver partecipato negli a. s. 98/99 -- 99/00 --  00/01-- al nuovo esame di stato in qualità di __________________________________________ (6) presso ______________________________________________________________________________________________________________
•	Di aver frequentato, nell'anno scolastico ______/_____, un corso di aggiornamento-formazione linguistica e glottodidattica compreso nel piano attuato dal Ministero Pubblica Istruzione  (3) presso____________________________________________________________________
•	Di essere in possesso dell'abilitazione per  la Cl. di Conc.  ________________________ conseguita il __________ ai sensi OM/DM /DDG n. _____ del ________ con punti ___________ presso____________________________________________________________________________ 
•	Di essere in possesso del titolo di studio specifico (Diploma Ist.Magistrale/Scuola Magist.) conseguito il ________________ presso ________________________________ e dell'Abilitazione specifica per la Scuola Materna conseguita il _______________ presso ___________________________________________________ ai sensi OM/DM n. ________ del _____________ con punti _____________ (7)
•	Di essere in possesso del titolo di Specializzazione Monovalente/Polivalente  per l'insegnamento su posti di sostegno UDITO/VISTA/PSICOFISICO nell'ordine della scuola  MATERNA/ELEMENTARE/SECONDARIA  conseguito il ______________ presso ________________________________________________________________ ai sensi ____________________________________________ (8)
•	Di essere utilizzato nel corrente anno scolastico 2010/11  presso   (5) _________________________________________ per l'insegnamento di ___________________________ Cl.Conc. _______________, di essere stato utilizzato nello stesso posto/classe di concorso negli aa. ss._______________________________________________________________________________________________ e di essere titolare presso _____________________________________ per l'insegnamento di ________________________________ Cl.Conc. _____________________
•	Di aver diritto al punteggio aggiuntivo per  non aver presentato la domanda di trasferimento o passaggio provinciale ovvero, pur avendola/e presentata/e di averla/e revocata/e nei termini previsti, ovvero di aver presentato solo domanda di trasferimento tra i posti (comune e lingua) dell’organico funzionale dello stesso circolo (3), ovvero di aver presentato la domanda condizionata di trasferimento in quanto soprannumerario/a per tre anni consecutivi relativamente ai trasferimenti per gli a.s.  2000/01 – 2001/02 – 2002/03 – 2003/04 - 2004/05 - 2005/06 - 2006/07 – 2007/08 – 2008/09  e di non aver ottenuto in ambito provinciale il trasferimento, il passaggio e l’assegnazione provvisoria  dopo aver acquisito il punteggio. 
•	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data ___________________________                                           Firma_________________________________________________________________
Note:
1. Non previsto per Personale ATA 	2. Solo docenti medie/superiori	3. Solo insegnanti scuola primaria	
4. Indicare il titolo: Laurea in ….., Diploma di Acc. Belle Arti/Conservatorio/ISIA/ISEF/Vigilanza Scolastica	
5. Per  pass. di cattedra e di ruolo, per priorità su corsi EDA-Ospedal.-Penit. Specificare il numero di anni (almeno 180 gg.) e la sede di utilizzo	
6. Presidente, Commissario Esterno/Interno, docente di sostegno all'alunno che sostiene l'esame	
7. Passaggio di ruolo Scuola materna	
8.  Specificare se conseguito ai sensi art. 325 D.L.vo 297/94 o DPR. 970/75